附件3

社会保险基金监督举报奖励确认发放登记表

X人社基奖字〔 〕第 号

举 报 人
性 别
身份证号码
联系电话
委托代理人
性 别
身份证号码
联系电话
举报事项
举报案件

损失金额	人民币：

（大写）	人民币（小写）
千	百	十	万	千	百	十	元	角	分
举报案件

奖励金额	人民币：

（大写）	人民币（小写）
十	万	千	百	十	元	角	分
银行账户

信息	开户名称
开户银行
银行账号
举报人（委托代理人）签字

举报人（委托代理人）：

年 月 日
经办人签字（至少2人）	经办人：

年 月 日
备注
注：此表一式二份，一份存入奖励档案，一份交单位财务存档。举报人是法人和其他社会组织的，银行账户信息填写对公账户。